Bel osteoxondrozu

(Tibbi təhsili olanlar üçün)

Bütün dünyada, xüsusən daha mükəmməl statistik yoxlama aparılan inkişaf etmiş ölkələrdə bel ağrıları ildən ilə artan aktual tibbi və sosial problemdir. Beynəlxalq Səhiyyə Təşkilatı ekspertlərinin gostərdiyinə görə insanların təqribən 90%-i həyatinda heç olmasa bir dəfə bel ağrısı çəkir. Təkcə ABŞ-da bel ağrıları ilə xəstələnmə hallarında birbaşa xərclər 1989-cu ildə 11,4, 1990-cu ildə isə 23 milyard $, dolayı xərclər isə bundan 5-10 dəfə çox olmuşdur (1, 2). Almaniya və Rusiyada bülleten üçün ayrılan vəsaitin ¼-indən çoxu bel ağrıları ilə müalicəyə sərf olunur (3). Bel ağrısının çox saylı səbəblərindən biri olan osteoxondroz (OXZ), xüsusən onun sinir fəsadları geniş yayılmışdir və ildən ilə artmaqdadır (4). Apardığm bir retrospektiv araşdırmada Naxçıvan MR-də də bel OXZ-nin sinir fəsadları, bu münasibətlə cərrahi əməliyyat olan və əlillik alanların sayı çoxalır (5). Xüsusi qeyd edilməlidir ki, cərrahi əməliyyat olanların əksəriyyətinə əlillik təyin edilmişdir. Diaqnoz üçün əhəmiyyəti ikinci dərəcə olan, OXZ-nin sinir fəsadları üçün isə çox zaman klinika ilə uzlaşmayan instrumental müayinə metodlarına aşırı önəm verilir. Çox zaman onlarla insanda olduğu halda heç bir simptom verməməsinə (4, 6) baxmayaraq rentgenoloji əlamət əsas götürələrək əsassız müalicə yazılır və ya neyrovizual görüntü əsasında xəstələr cərrahi əməliyyata alınır. Hətta iş o yerə çatıb ki, “bel çəkən” və ya masajçı da xəstəni rentgen müayinəsinə göndərir və onun əsasında “müalicə” edir. Nəticədə, bu gün Naxçıvanda xəstə həkimdən çox “aparata” etibar edir, xarici dövlətlərə və ya “belçəkənə” üz tutur. Bunları aradan qaldırmaq üçün Muxtar Respublikamızda OXZ-nin sinir fəsadları olan xəstələrə tibbi xidmətin səviyyəsini elmi tibbi inkişafın bu günkü tələblərinə uyğun təşkil etmək lazımdır. Həkimlərimizə faydası olur təmənnası ilə imkanlarım daxilində bu poblemi həll etməyin yollarlnı araşdırmağa çalışdım. İnternetdə arama tarama siteləri vasitəsi ilə bel ağrıları ilə birbaşa və ya dolayısı ilə əlaqəsi olan 2 milyondan çox veb səhfəsi tapmaq olur. Onlar arasından ingilis, türk və rus dillərində 200-dən çox veb səhifəsini araşdırdım, lazımlı məlumatı seçərkən elmi əsaslandırma, yenilik, sübutluluq, beynəlxalq səviyyədə tanınmış nüfuzlu təşkilatların rəylərini əsas götürdüm. Daha çox, bel ağrılarının müalicəsində BST-nin, bütün dünyada aparılan samballı tibbi elmi çalışmaları metaanaliz edərək sübutluluq səviyyəsinə görə 4 dərəcəyə bölən “Həkimlərin Kokranov Həmrəyliyi” beynəlxalq təşkilatının və buna əsaslanaraq Rusiyada yaradılan sübutlu tibbin tövsiyələri rəhbər tutulmışdur. Məlumatları təcrübəmlə tutuşdurdum, fikirlərimi ümumiləşdirərək oxucularıma təqtim edirəm.

Bel ağrısının 90-a qədər səbəbi vardır. Hətta inkişaf etmiş ölkələrdə belə yalnız 15-20% hallarda bel ağrılarının səbəbini dəqiq müəyyənləşdirmək olur (1). Bütün dünyada aparılan samballı elmi çalışmaları analiz edərək sübutluluq səviyyəsinə görə 4 dərəcəyə bölən “Həkimlərin Kokranov Həmrəyliyi” beynəlxalq təşkilatı 31 elmi çalışmani təhlil edərək bu nəticəyə (A sübutluluq səviyyəsi) gəlmişdir ki, bel ağrılarının tezliyinin artmasında spondilolistez, spina bifida və lumbalizasiyadan çox fəqərəarası məsafənin daralması, osteofitlər və hüdudi səhfənin sklerozu daha çox təsirli faktorlardır (7, 8). Bel ağrılarının daha geniş yayılan və getdikcə artan səbəbi bel OXZ və onun sinir fəsadlarıdır. OXZ-nin sinir fəsadlarından bəhs edən vertebronevrologiya sürətlə inkişaf etməkdədir.

OXZ fəqərəarası diskdən başlayıb müvazinət aparatı və sinir sisteminin əlaqəli bölümünü əhatə edən statikodinamik və neyrofizioloji pozğunluqlar nəticəsində əvvəlcə onurğanın, sonra sinir fəsadları törədərək bütün orqanizmin fəaliyyətini pozan distrofik degenerativ, autoimmun xəstəlikdir.

O n u r ğ a normada 24 (7 boyun, 12 döş və 5 bel) fəqərənin fəqərəarası disklər, oynaqlar və bağlar vasitəsi ilə birləşərək əmələ gətirdiyi hərəkətli hissədən və bir biri ilə və çanaq sümükləri ilə daha möhkəm birləşəmiş 9 (5 oma və 4 büzdüm) fəqərədən ibarətdir. Filogenetik olarak insanoğlunun ayakta durması onurğaya bağlıdır.



Fəqərəarası disklər hüdudi səhifədən, fibroz həlqə (protein polisaxaridlə sanki yapışdırılmış bir birinə sarılan 3 amin turşusu zənciri) və həlməşik (pulpoz) nüvədən (fibroblastlar, xondrositlər, fibrillər, hialin turşusu, prolin, hialironidaza, xondirin sulfat və özünə qısa mütddətdə maye hopdurub buraxa bilən qlükozaminqlikan) ibarətdir. 18-20 yaşdan sonra sümüklərin böyüməsinin bitməsi ilə əlaqədar olaraq fəqərə cismindən diskə daxil olan damarlar obliterasiya olduğundan qidalanma fəqərənin korpusundakı qanın hesabına osmos ve diffuziya yolu ilə olur. İki qonşu fəqərə və onları birləşdirən oynaq, bağ və əzələlər birlikdə bir anatomik, fizioloji və patoloji funksional vahid yaradır.

Onurğa kimyəvi, neyrofizioloji proseslərlə mexanik, dinamik, hodrodinamikanın prinsipləri əsasında dayaq, hərəkət, amortizator və qoruyucu kimi çox vacib funksiyalar həyata keçirir.

Filo- və ontogenez prosesində fəqərəarası disk çox dəyişkən təzyiq və zərbələr altında sanki bir nivelir işi görməyə üyğunlaşmaq üçün onun nüvəsi elastik və mütəhərrik olmağa məcbur edilmış, onurğada müəyyən əyriliklər formalaşmışdır. Yerçəkiminə qarşı statikokinetikanı tənzimləmək üçün mərkəzi sinir sistemi, vestibulyar aparat, afferent və efferent sinir əlaqələri, faset oynaqlar, əzələlər və fəqərəarası diskdən ibarət çox mürəkkəb bir sistem əlaqəli işləyərək müvazinətimizi təmin edir və amortizator kimi zərbələri yumşaldaraq bütün orqanları travmalardan qoruyur. Bu prosesdə işin incəliyi və dəqiqliyi mərkəzi sinir sistemi ile vestibulyar aparata, ağırlığı isə oynaqlar, əzələlər və fəqərəarası diskə düşür.



Normal fəaliyyət üçün düzgün statika və dinamikaya əməl edilməlidir. Doğru hərəkətlər, duruş və oturuşda onurğa əzələləri uyumlu işlərdiyindən onların gərginliyi minimum az olar. Önə əyiləndə bel-oma nahiyəsindəki fəqərəarası disklərə düşən təzyiq əyilmə dərəcəsindən asılı olaraq 10-20 dəfə artar.

Qrafikdə insanın müxtəlif statikokinetik vəziyyətlərində III bel fəqərələrarası diskin daxili təzyiqi göstərilmişdir. Göründüyü kimi insan arxasıqatda uzananda diskin daxili təzyiq minimum, sandaliyada oturmuş vəziyyətdə yerdən bir yük qaldırarkən isə maxsimum olur.

OXZ-nin terminalogiyası çox qarmaqarışıqdır. Onu və ya onunla əlaqəli sindromları tanımlamaq üçün taradığım qaynaqlarda OXZ, lumbar spondylosis, low back pain, internal disc disruption syndrome, diskogen xəstəlik, herniated disc kimi 18-ə qədər ad müəyyən etdim. Onlar içərisində daha uyğunu “diskogen xəstəlik” termini olsa da OXZ daha geniş yayılmış, daha çox müəllif tərəfindən qəbul edilmişdir.

OXZ-nin səbəbləri: A. Ümumi (hamıda rastlana bilən): 1. OXZ bir növ insanoğlunun ayaqüstə durmasının bədəlidir. Bütün onurğalılarda fəqərələr arasında xorda vardır. İnsanın şaquli vəziyyətə keçmə ilə əlaqədar yerçəkiminə qarşı statikokinetikanın tənzimlənməsi üçün çox mürəkkəb sistem yaranmağa başlamış. Bu sistem fəqərəarası disk, əzələ sistemi, vestibulyar aparat və sinir sistemindən ibarət olub çox dəqiq və əlaqəli işləyərək müvazinətimizi təmin edir. İşin incəliyi və dəqiqliyi SS ile vestibulyar aparata və ağırlığı isə əzələlərlə fəqərəarası diskə düşür. Filogenez və həm də ontogenez prosesində fəqərəarası disk çox dəyişkən təzyiq və zərbələr altında sanki bir nivelir işi görməyə üyğunlaşmaq üçün onun nüvəsi elastik və mütəhərrik olmağa məcbur edilmışdir. Lakin, filogenez prosesində şaquli vəziyyətə keçid sürətlə baş verdiyindən bir növ həlledici sıçrayış olmuş, nəticədə bu mürəkkəb mexanizm tam təkmilləşməyə macal tapmamışdır. Məsələnin ontogenezini araşdıran rus alimləri müəyyən etmişlər ki, uşaqlarda hələ xorda qalığı saxlanılır, ancaq inkişaf nəticəsində o reduksiya olur və yerini fibroz həlqənin iç qatından inkişaf edən həlməşik maddə tutur (9, 10, 11). 18-25 yaşlarında böyümə başa çatdıqda diskin nüvəsinə damar gəlmir, onun qidalanması hüdudi səhifə vasitəsi ilə fəqərə cismindəki qanın maye hissəsinin osmos və diffuziyası hesabına olur. İnsanın daha çox bu yaşdan sonra əmək fəaliyyəti ilə məşğul olması xəstəliyin inkişafını asanlaşdırır.

2. Onuğanın əyriliklərin formalaşması da təkmil deyil və mühəndis gözü ilə baxanda qüsur müəyyən edilir: bədənin baş və qollar kimi geniş amplitudlu hərəkətə malik olan hissəsi son bel fəqərələri ilə dar bir sahədə omaya oturur. Bədənin 2/3 ağırlığını daşıyan son 2-3 bel və birinci oma fəqərəarası disk hər hansı hərəkət və iş zamanı daha çox gücə düşür, buna görə ən çox zədələnən onlar olur (12, 13).

Baş, gövdə və xüsusən geniş amplitudlu hərəkətə malik qollardan ibarət ümumi ağırlığın 2/3-ni daşıyan bədənin yuxarı hissəsi son bel

fəqərələri ilə dar bir sahədə çanağa birləşir. SonII-IIIbelvə Iomafəqərəarası disklərihərəkətvə iş zamanı daha çoxgücə düşməsi.

3. Onurğabeynindən çıxansinirkökcükləriperiferiksinirlərə nisbətəndahazəif, qidalanması isə əsasən ətrafındakı onurğabeynimayesihesabınaolduğundan, onurğavenalarındaqapaqlarolmadığı üçünfizikigərginlik, xüsusəndə əzələninpatolojispazmındadurğunluqyarandığı üçünonlarınzədələnməsiasanolur. Bellordozununyenənhissəsiolduğu üçünL3-S1 fəqərəarası kanalları (əksər ədəbiyyatdadeşikadlanır, ammakanaldeyilməsidahauyğundur) yarpaqvaridaralırvə uzanır. Aşağı belfəqərəarası disklərindaha çoxzədələnməsibuamillərlə izahedilir.

B. Fərdi : 1. İrsi meyillik,

2. Onurğanın anadan gəlmə qüsurları,

3. Bəzi endokrin xəstəliklər,

4. Hamiləlik,

5. Kəskin və xroniki travmalar (uyğun olmayan vəziyyətdə ağırlıq qaldırma, müxtəlif səhv hərəkətlərlə beli gücə salmaq fəqərəarası disklərin yıpranmasına səbəb olur).

6. Soyuqlamalar,

7. Revmatizm, brusellyoz kimi xəstəliklər,

8. Köklük, hipokineziya:

9. Anadangəlmə yaxud sonradan travma və ya cərrahi əməliyyat nəticəsində yaranmış faset tropizmi (faset oynaqların asimetriyası).

10. Uzun müddət idmanla məşğul olub, sonra birdən tam buraxmaq.

Patogenezi: Son biokimyəvi və autoimmunoloji tədqiqatlarla yuxarıdakı səbəblərin biri və ya bir neçəsinin birgə təsirindən fibroz həlqə və nüvə zədələnir. Nəticədə bir tərəfdən, fosfolipas A2 enzymi və neyrotoksik maddə olan qlutamat əmələ gəlir, ətraf toxumalara diffuz edərək substansiya P, histamin, leykotreinlərin yaranmasına səbəb olur. Bunlar da öz növbəsində disk arxası yumşaq toxumalarda işemiya yaradır, onların qidalanmasını pozur, monosit və polimorfonukleyar hüceyrələri artıraraq patologiyanı dərinləşdirir (14). Digər yandan, normada damarla təmin olunmadığı üçün hematoloji sistemlə əlaqəsi olmayan, beləliklə də immun sistemdən təcrid olunmuş antigen xüsusiyyətə malik disk möhtəviyyatının antigen xarakterli kompanentləri qana keçərək antidiskal antitellərin yaranmasına səbəb olur. Onlar isə öz növbəsində geri qayıdaraq diskarxası yumşaq toxumaların xüsusən də epidural sahədəki daha zərif sinir kökcüklərinin reaktiv aseptik proliferatif iltihabını törədir. Bunların ardınca isə çapıq və bitişmələr inkişaf edir. Hər dəfə təkrarlanan travmaların, o cümlədən epidural inyeksiya, cərrahi müdaxilələr (ən çox təkrar əməliyyatlar), dartmalar, kobud manual terapiya zamanı bu proseslər daha da dərinləşir, onurğa və fəqərəarası kanalın stenozunu törədir. Yumşaq toxumalardakı nosiseptorlar qıcıqlanaraq reflektor əzələ və damar spazmına səbəb olur. “Spazm-ağrı-spazm” patoloji dövranı yaranaraq prosesi daha da dərinləşdirir və ağır neyrodistrofik sindromların yaranmasına gətirib çıxarır. Neyrofizioloji tədqiqatlarla müəyyən edilmişdir ki, uzun müddətli periferik patoloji qıcıqlanma nəticəsində mərkəzi sinir sistemində patoloji determinant sistem generatoru formalaşır, yəni artıq periferik qıcıq olmasa belə, patoloji determinat fəaliyyət göstərərək 3-lü sinirin nevralgiyasına bənzər mexanizm əsasında xroniki ağrı sindromu yaranır. Çox zaman radioloji əlamətlərlə (ostefitlər, yırtığın böyüklüyü) kliniki əlamətlər (xüsusən ağrı) arasında uyğunsuzluğun olması (14), həmçinin yırtıq münasibəti ilə əməliyyatdan sonra da klinik effektin olmaması da bu mexanizmlər ilə izah edilməlidir.

Patoloji proseslər dərinləşdicə disqin elastikliyi, fibroz həlqənin müqaviməti azalır, fəqərəarası məsəfə daralır, üzərinə düşən təzyiqdən disq bombeləşir yəni çəpəçevrə qabararaq kənarlara pırtır, fibroz həlqənin müxtəlif qatlarında çatlar yaranır. Onurğaya düşən təzyiq kəskin artanda sərtləşmiş nüvə bu çatlardan bayıra çıxaraq protruziya (hissəvi qabarma), fibroz həlqənin bütün qatları cırılar və nüvə bayıra çıxarsa ekstruziya (yırtıq) əmələ gəlir. Fəqərələrin arxasında, onurğa kanalının ön divarında olan arxa boylama bağ zədələnərsə və ya nüvə möhtəviyyatının bayıra çıxan hissəsi əsas hissədən ayrılaraq onurğa kanalına düşərsə bu sekvestr ya da fraqment adlanır.

OXZ-nin mərhələləri: Patologiya fəqərəarası diskələrdən (xondroz) başlayarak fəqərələrə (osteoxondroz), oradan bağlara (spondiloz), daha sonra isə oynaqlara (spondiloartroz) geçir. Mərhələ mərhələ damar, sinir ve əzələlər prosesə qoşularaq aşağıdakı mərhələləri əmələ gətirir.

1. Funksiyonal pozğunluq mərhələsi: sinir kökcüklərinin zədələnməsi nəticəsində əmələ gələn ağrı funksiyonal vahidin əzələlərinin spazmı başqa sözlə funksiyonal blokların yaranmasına səbəb olur. Klinik olaraq bel ağrıları müəyyən edilir. Bu mərhələdə lazımi tədbir görülərsə proses geri dönəndir.

2. Xondroz mərhələsi: fəqərəarası diskələrdə degenerativ değişiklikler irəliləyər və geri dönməz hala gəlir.

3. Ostexondroz mərhələsi: Fəqərə və disklərin qığırdaq hissələri sərtləşir, bağlar sklerozlaşır, yırtıqlar, osteofit ve spondiloartrozlar əmələ gəlir. Disqin müqavimət qabiliyyətinin azalması fəqərəarası məsafənin daralması, fəqərəarası oynaqlara düşən təzyiqin artmasına və zədələnməsinə səbəb olur. Yırtıq möhtəviyyatı ətraf toxumaları sıxaraq OXZ-nin sinir əlamətlərini yaradır. Epidural toxuma ve kökcüklər ödemləşir, epidural venalar genislənir, sarı bağ hipertrofiyalaşır, osteofitlər, fəgərəarası oynaqlarda yarımcıxıglar, araxnoidit və b. inkişaf edir, fəgərəarasi dəlik və onurğa kanalı daralır, getdikcə onurğa beyni, sinir və damarların zədələnməsi artır.

4. Fibroz mərhələsi: disk ve bağlar fibrozlaşır, onurğanın bu hissəsi tam hərəkətsiz hala gəlir.

OXZ-nin terminalogiyası çox qarmaqarışıqdır. Onu və ya onunla əlaqəli sindromları tanımlamaq üçün taradığım qaynaqlarda OXZ, lumbar spondylosis, low back pain, internal disc disruption syndrome, diskogen xəstəlik, herniated disc kimi 18-ə qədər ad müəyyən etdim. Onlar içərisində daha uyğunu “diskogen xəstəlik” termini olsa da OXZ daha geniş yayılmış, daha çox müəllif tərəfindən qəbul edilmişdir.

OXZ-nin diaqnozu: OXZ-nin diaqnozunun qoyulmasında kliniki əlamətlər əsas götürülməlidir. Əlavə müayinə metodlarından KT fəqərələrdəki patoloji dəyişiklikləri daha yaxşı aşkar etdiyi halda, MRG yumşaq toxumalar aydın seçilə bildiyi və yaxşı boylama görüntülər alındığı üçün daha effektlidir. ABŞ və Rusiyada aparılan elmi çalışmalarla sübut olunmuşdur ki, FD-nin və diskarxası sahənin ultrasonoqrafiq müayinəsi MRG-dən avantajlıdır. Çünki, transabdominal ultrasonaqrafiya (11,3 MqHz elektron konveks başlıqlı "Philips SD 360" aparatı) vasitəsi ilə OXZ-nin erkən mərhələsində (diskalgik radikulopatiya və ya radikuloişalgiyada) fibroz həlqədə əmələ gələn çat və yarıqları, irəli mərhələlərdə isə çapıq və fibroz dəyişiklikləri aşkar etmək olur (11, 15). Digər yandan metod asan, təhlükəsiz və ucuz olması cəhətdən də səmərəlidir. USQ-dən istifadə etməklə OXZ-nin ilk yəni diskaljik stadiyasını xronik qeyri spesifik əzələ skelet zədələnməsindən (13) diferensasiya etmək asanlaşar, xəstəliyin patogenezini və müalicənin effektini izləmək olar (16).

OXZ-nin m ü a l i c ə s i: OXZ SF-nin kəskin dövründə xəstələrə mümkün qədər qısa müddətə (ağir fiziki işlə məşğul olanlar üçün 5-7, olmayanlar üçün 3-5 gün) yataq rejimi məsləhətdir. Sübut olunmuşdur ki, 7 gündən yuxarı yataq rejimi effektli olmur (17). Xəstə sərt ortopedik yataqda arxası üstə uzanmalı, qıçlarını dizdən və bud çanaq oynağından bükərək baldırlarının altına budun uzunluğu qədər hündürlükdə bir qutu, ya da bükülmüş dizlərini altına yastıq yerləşdirməklə ağrının azaldığı rahat vəzıyyəti tapmalı. Yanıüstə uzanıb qıçlarını bükərək də rahatlana bilər.

Ağrıları kəsmək üçün Acetaminofen və OXZ-nin SF zamanı əksər müəllif tərəfindən “qızıl standart” hesab edilən QSİƏD-lər istifadə olunur. “Həkimlərin Kokranov Həmrəyliyi” təşkilatı 4863 nəfər pasienti əhatə edən 50 randomizə kontrollu çalışmani təhlil edərək bu nəticəyə gəlmişdir ki, bel ağrılarında QSİƏD-lərin effektliliyi A sübutluluq səviyyəsindədir (6). Ancaq, onları təyin edərkən təsir mexanizmi və yan təsirlərini nəzərə almaq vacibdir. QSİƏD-lərin təsiri çiklooksigenaz (ÇOK) və ya onun izoformları olan ÇOK-1 və ya ÇOK-2 üzərindən olur. ÇOK-2 iltihab, ağrı və qızdırmanın əmələ gəlmsində baş rol oynayan prostoqlandinlərin ön maddəsi olan araxidon turşusunun metabolizmində boyük rol oynayır. QSİƏD-lər ÇOG-2-nin aktivliyini azaltmaqla prostoqlandinlərin əmələ gəlməsini ləngidir, nəticədə ağrı kəsilir, iltihab proseslərinin qarşısı alınır, atəş düşür. ÇOK-1-in inhibə edilməsi isə yan təsirlərə (qastropatiya, mədə bağırsaq qanaması və c.) səbəb olur (18). Ona görə də, son zamanlar selektiv (nimesulid), hətta yüksək selektiv (koksiblər) ÇOK inhibitorları təklif edilir. Amma, bu gün praktikada nonselektiv QSİƏD-lər daha effekli olduklarından daha çox işlənir, amma onların yan təsirləri də çox olur. 2003-cü ildə Avropa AL QSİƏD-lərlə birlikdə qastroprotektor istifadə edilməsini məsləhət görmüşdür (19). QSİƏD-lər içərisində isə “qızıl standart” hesab olunan Diklofenak (В.А. Насонова, 2004) daha çox öyrənilib və istifadəsi daha geniş yayılıb (20). Spinet.ru veb səhifəsində aparılan sorğuya cavab verənlərin 40%-i Diklıofenak istifadə etdiklərini yazmış. Diklofenak effektiv olması ilə bərabər, onsuz da degenerativ proses olan OXZ-də qığırdağın metabolizmini daha da pozan başqa QSİƏD-dən fərqli olaraq qığırdaq metobolizminə mənfi təsir göstərmir (4). Son zamanlar istifadəyə verilən Diklofenakın kalium duzu daha tez effekt göstərir. Müəyyən edilmişdir ki, OXZ sinir fəsadlarının müalicəsində ağrıkəsicilərin kombinə olunması daha səmərəlidir (21). Çünki, dərmanlar kombinə olunarkən onların sinergist təsiri nəticəsində effekt artır, dozaları azaldıldığından toksik təsir də azalır. Bu baxımdan İnflanil (Paracetamol 0,65 və Diclofenac 0,05) və Dikonium (Nimesulid 0,1 və Diklofenak 0,05) bu gün üçün yaxşı kombinasiyalardır. Diklofenak kaliumun güclü iltihab əleyhinə və ağıkəsici təsirləri Аcеtaminofenin spinal hiperalgeziya təsiri ilə sinergizm yaradır (22). Аcеtaminofen 100 il əvvəl kəşf edilib, 50 ildən çoxdur ki, geniş istifadə olunur. Son araşdırmalar göstərdi ki, o həm MSS-də prostaqlandin H2 (23), həm də spinal prosroqladin-E-yə (24, 25) təsir etməklə mərkəz mənşəli hiperalgeziya yaradır. Dikoniumun tərkibindəki Nimesulid selektiv QSİƏD-ə aiddir. Naproksen, İndometasinlə müqayisədə Nimesulidin əsas təsirləri onlarla eyni, amma yan təsirləri onlara nisbətən çox azdır (26, 27). 23000 xəstəni əhatə edən çox mərkəzli çalışmada Nimesulid 5-21 gün ərzində 100-400 mq/gün verilərək 70-80% effekt alınmışdır. Gündə 2 dəfə 100 mq verilən Nimesulidin təsiri, 3 x 600 mq/gün təyin edilən İbuprofendən daha effektlidir və yan təsiri isə ondan azdır (28). 2,5 il müddətində müxtəlif ağrılarda İnflanil təyin etdiyim 1348, 1,5 il müddətində Dikonium təyin etdiyim 503 xəstədə əsasən yaxşı effekt alınmışdır.

Kəskin və davamlı ağrıları tez aradan qaldırmaq üçün Ketorolak (Algikey, Medrolgin) və ya Tramadol təyin etmək olar. Ketorolak ÇOG-un aktivliyini azaldaraq güclü ağrıkəsici, orta dərəcə iltihab əleyhinə, nisbətən az hərarət salıcı təsir göstərir. Xüsusi ilə, Ketorolakın güclü miyoreleksant olan Tiorelaksla (Tiokolşikosid) kombinasiyası daha təsirlidir. Umumiyyətlə müəyyən edimişdir ki, QSİƏD-in miyoreleksant, diuretik və venotoniklərlə birlikdə istifadəsi daha effektlidir (21, 29, 30).

Bu gün bizdə ən çox istifadə edilən Analgin güclü yan təsirləri olduğu üçün dünyanın yarıdan çox ölkəsində istifadəsi qadağan olunub. BST-nin 1991-ci ildə yayılmış məktubunda da Analqinin istifadə edilməməsi məsləhət görülür.

10000 xəstəni əhatə edən 86 elmi tədqiqatın metaanalizinin nəticəsi göstərmiş ki, QSİƏD-lərin yerli istifadəsi zamanı bioyararlığı, daxilə qəbul etdikdə olan

bioyararlığın 5-15%-ni təşkil edir. Yerli istifadə zamanı dəri və əzələdə dərmanın konsentrasiyası hər iki halda eynidir, ancaq yan təsirləri yerli ıstifadə zamanı daha az olur. Ona görə QSİƏD-lərin yerli istifadəsi (xüsusən əzələ patologiyalarında) məqsədəuyğundur (1, 20). 1-1,5 ay davam edən inadlı ağrılar və kökcük əlamətləri oldukda əsasən anestetik və kortikosteroidlərdən ibarət müxtəlif qarışıqlar epidural yeridilə bilər (24).

Spondilogen dorzopatiyalarda reflektor əzələ spazmı nəticəsində formalaşmış “ağrı-spazm-ağrı” patoloji dairəni qırmaq üçün miyoreleksantlardan istifadə olunmalıdır. 1662 nəfəri əhatə edən 24 randomizə kontrollu çalışmanın xülasəsi göstərmişdir ki, kəskin bel ağrılarında miyoreleksantlar effektlidir. Onların qısa müddətə verilməsi həm də QSİƏD-lə kombinə edilməsi məqsədə uyğundur (31). Miyoreleksantlardan daha çox Tiorelax (Tiokolşikosid), Midokalm, Tizanidin məsləhətdir. Onlar, xüsusilə Tizanidin həm də qastroprotektor təsirə malikdir (32). Tiokolşikosid təbii glikozid olan kolşikosidin yarımsintetik məhsuludur, mərkəzi sinin sisteminə təsir edərək əzələ spazmını aradan qaldırır. Tiorelaksın (Tiokolşikosid) Ketorolak və ya Diklofenakla bir şiprisdə qatılıb vurulmasının daha məqsədəuyğun olması sübut olunmuşdur (33).

OXZ-nin kompleks müalicisinə xon rotektorların da əlavə edilməsi məsləhət görülür. Daha çox öyrənilən və tətbiq edilən xondroitin və qlukozamin sulfatlardır. Onların təsirindən FD, oynaq qığırdaqları sanki yenilənir, strukturlarında olacaq patoloji dəyişikliklərin qarşısı alınır. Nəticədə ağrı azalır, FD-də elastiklik və oynaqlarda aktivlik artır. Xon rotektorlar bel OXZ SF-nin kəskin dövrü keçdikdən sonra¸ xüsusən xroniki hallarda həm də uzun müddətə təyin edilməlidir.

Rusıyada N. Burdenko ad. Neyrocərrahıyə İnstitutu proteolitık fermentativ təsirə malik olan Karipain təklif etmişdir. Elektroforez üsulu ilə verilən Karipainin FD-ni yumşaltdıği və elastikliyini artırdığı göstərilir.

Yataq rejimindən sonra xəstə ayaqüstə duranda korset bağlaması vacibdir. Çünki, xəstə ayağa duranda bədənin yuxarı 2/3 hissəsinin ağırlığından zədələnmiş onurğa funksiyonal vahidinə düşən yük artır. Hər hansı bir hərəkət (xüsusən fizioloji olmayan vəziyyət) zamanı sıxılma daha da artır. Qəbul edilən ağrıkəsici və miyoreleksant təsirindən ağrı hiss edilmədiyi və əzələ relaksasiya olduğu üçün özünüqoruma mexanizmi lazımi səviyyədə işləmir, nəticədə sinirlər və onurğa beyni daha çox sıxılır. Bel ağrılarında bir çox müəllif korset istfadəsini məsləhər görmüşlər. Biz istifadə edilən 40-dan çox korset nümunəsini araşdıraraq, onlardan prinsipcə fərqli yeni korset təklif etdik (5). Korseti bel OXZ SF-nin, xüsusən disk yırtığının kəskin dövründə, manual terapiyadan sonra, faset (fəqərəarası) oynaqların artrozunda istifadə etmək məsləhətdir. Korset fərdi, yəni hər xəstəyə uyğun və ölçüləri dəqiq götürülməklə hazırlanmalıdır. Korset uzanmış vəziyyətdə nəfəs vermənin sonunda bərk sıxılaraq bağlanır. Bu zaman o, qabırğa qövsü ilə qalça darağı arasındakı yunşaq toxumaları XII və XI qabırğanlarla birlikdə içəri sıxaraq qabırğa qövsünün aşağı dayanıqlı nöqtəsi (X-VIII qabırğaların döş sümüyünə birləşdiyi nöqtə) ilə qalça darağını birləşdirir, sərt olduğu üçün ağırlığın bir hissəsini qalçaya ötürür. Nəticədə, beldə zədələnmiş hissələrə düşən yükün təsiri azalır, hərəkətlər məhdudlaşır. Ayaqüstdə olduğu müddətdə belə bağlı olur, uzananda açılır (5).

Kompleks terapiyaya refleksoterapiya yəni akupunktura və manual terapiya (MT) daxil edilməlidir. Xüsusən, reflektor ağrıların kəskin dövründə akupunktura (həmçinin elektroakupunktura) daha məqsədə uyğundur. Sistemləşdirilmiş metaanalizlər nəticəsində müəyyən edilmişdir ki, akupunktura anestetiklərin yerli istifadəsi və TENS kimi orta dərəcədə effektlidir, amma xəstələr tərəfindən onlara nisbətən daha yaxşı qəbul edilir (31, 34). Kəskin ağrilar azaldıqdan sonra, əsasən postizometrik relaksasiya olmaqla MT tətbiq edilməsi məqsədəuyğundur (35). Kəskin və intensiv ağrılarda, sinir köklərinin və ya at quyruğunun sıxılmasında MT xüsusən moblizasiya əks göstərişdir. Yaxşı olar ki, manual terapiya aktiv həyata qayıtmağa yubanan xəstələrə, həmçinin müalicəvi bədən tərbiyəsi ilə birlikdə ixtisaslaşmış mütəxəssis tərəfindən aparılsın. Bir çox müəllif tərəfindən müalicəvi bədən tərbiyəsinin əhəmiyyəti çox şişirdilir, hətta bütün metodları kənara qoyub yalnız müalicəvi bədən tərbiyəsi ilə müalicə etməyi (36) məsləhət görənlər var. 1900 pasienti əhatı edən 12 randomizə çalışmanın metaanalizi bu nəticəyə gəlməyə əsas vermişdir ki, bel OXZ-nin kəskin dövründə müalicəvi bədən tərbiyəsi effektli deyildir. Ancaq, ağrılar azalan kimi əvvəlcə uzanmış vəziyyətdə müalicəvi bədən tərbiyəsi və masajin başlanması məqsədə uyğundur. Bel ağrılarında klassik masajın təsirinin öyrənilməsinə aid 9 çalışmanın metaanalizi onun effektivliyini təsdiqləmişdir (37).

OXZ sinir fəsadları olan xəstələr, xüsusən ağır fiziki işlə məşğul olanlar 2-6 ay müddətinə onurğanı gücə salmaqdan çəkinməlidirlər. Bu məqsədlə onlara onurğanın fizioloji statikokinetikasına uyğun düzgün hərəkət etməyi öyrətmək lazımdır. Hətta, xüsusi kurslar təşkil edərək bu vərdişlərin alışqanlıq halı almaslna nail olmaq olar.

Fizioterapevtik metodlardan TENS, diadinamik cərəyan, fonoforez, naftalan müalicəsi, lazeromaqnitoterapiya tətbiq edilə bilər. Son zamanlar naftalan neftindən tərkibindəki qətran, boyaycı və toksiki aromatik maddələrdən təmizlənməklə alınmış, əsasən naften karbohidratlarlndan ibarət olan naftalan yağından istifadənin daha səmərəli olması göstərilir.

Bu gün də bel ağrılarında geniş tətbiq olunan dartma metodu sübutlu tibb nöqteyi nəzərindən effektsiz hesab olunur. OXZ SF olan xəstələrə dartma və fitioterapiya tətbiq etmək xəstənin vəziyyətinin ağırlaşmasına, ən yaxşı halda isə xəstəliyin xronikləşməsinə səbəb olur.



OXZ sinir fəsadlarının müalicəsində cərrahi müdaxilə ən son çarə olmalıdır. 1998-ci ildə Rotterdamda keçirilən beynəlxalq konfransda aydınlaşdırıldı ki, xronik bel ağrılarınin 21%-ini beldə cərrahi əməliyyatlardan sonra yaranan ağrılar (Failed Back Surgery Syndrome) təşkil edir və əhali üçün ciddi problemdir. Buna səbəb cərrahi əməliyyatdan sonra epidural fibroz, araxnoidit, kauzalgiya, epidurit, stabilliyin pozulması, stenoz, əzələlərdə distrofik dəyişikliklər kimi proseslərdir (38). İnsanların 90%-ində bel ağrısı olur, amma, onlardan 5-10% xronikləşir və bunların da bir hissəsi 3 ay ərzində konservativ tədbirlər nəticəsində hətta spontan olaraq keçir (38). Konqresdə bütün dünyada əməliyyat üçün xəstələrin seçilməsində ciddi yanlışlıqlar olduğu hamı tərəfindən qəbul edilmişdir. Ona görə bir çox aparıcı klinikalar cərrahi əməliyyata göstərişlərin sayının azaldılmasını təklif edir, yeni və az radikal metodlar tətbiq edilməsinə çalışırlar.



Naxçıvan MR-də də bel OXZ SF münasibəti ilə cərrahi əməliyyat olanların əksəriyyətində xronik bel ağrısı sindromu var və onlar əlillik almaq üçün müraciət edirlər. Bütün bunları nəzərə alaraq qeyd etmək lazımdır ki, fəqərəarası disk yırtığının neyrovizual ölçülərini əsas götürərək xəstələrin əməliyyata alınması doğru deyildir. Son tədqiqatlar göstərmişdir ki, düzgün konservativ müalicə nəticəsində yırtığın ölçüləri kiçilir və kliniki əlamətlər geri inkişaf edir. Nüfuzlu beynəlxalq institutların rəyinə görə, cərrahi əməliyyata mütləq göstəriş çanaq ifrazat üzvlərinin funksiyasının pozulması, ayaqlarda iflic ya parez, anogenital nahiyədə anesteziyaya səbəb olan at quyruğunun sıxılması, nisbi göstəriş isə 0,5-3 il müddətində doğru konservativ müalicəyə tabe olmayan radikulyar əlamətlərdir.

Bel OXZ sinir fəsadlarının kompleks müalicəsinə xəstələrin psixiki korreksiyası da daxil edilməlidir. Xüsusən xronik lumbalgiya və xronuk ağrı sindromu yarandıqda rasional psixoterapiya tətbiq edilməsi məsləhətdir.

Bel OXZ sinir fəsadlarının müalicə, xüsusən profilaktikası üçün səmərəli qidalanma da məsləhət görülməli, artıq çəki azaldılmalıdır. Bu gün düzgün qidalanma və pəhrizlə əlaqədar çox təkliflər var. Onlardan biri də insanların qan qruplarına uyğun qidalanmasıdır. Bu təlimatın yaradıcısı Amerikan nutripatı Piter D. Adamo və tərəfdarlarına görə pəhrizlə yanaşı insanlar hətta yaşam tərzini qan qruplarına uyğunlaşdırmalıdırlar. Onların fikirincə qan qrupuna xarakter olan irsi meyillilik var və bunlar xəstəliklərin müalicə və profilaktikasında nəzərə alınmalıdır. Məsələn, I qrup qanı olanlarda daha çox mədə xorası əmələ gəlirsə, III qan qrupu olanlarda OXZ daha tez tez rastlanır. Bu məsələni araşdırmaq üçün 27 ay müddətində mənə müraciət edən 2332 xəstə üzərində araşdırma apardım. OXZ diaqnozu təsbit etdiyim xəstələrdə qan qrupunu xəstənin pasportu ya da sözü əsasında, mədə narahatlığını isə uyğun şikayəti və epiqastral nahiyədə həssaslığa əsasən müəyyən edərək qeydiyat apardım. Nəticədə, məlum oldu ki, OXZ daha çox II, sonra I qrup qanı olanlarda rast gəlinir.

Amma, mədə narahatlığı, xüsusən mədə qıcqırması I qrupa məxsus olanların çoxunda var. Ona görə, I qr. qanı olnlara QSİƏD-lə qastronrotektorın da verilməsi lazımdır.

BST ekspertlərinin rəyinə görə bel ağrılarının müalicəsində tətbiq olunan metodlar yetərli deyil və daha səmərəli metodların axtarışı aktual və vacibdir.

Son zamanlar OXZ sinir fəsadlarının reflektor əzələ spazmı və miyofasial ağrı sindromlarında Botoksdan istifadə edilir. İlk dəfə 1981-ci ildə ABŞ-da oftalmoloq А. Scott tərəfindən çəp gözlükdə tətbiq edilən Botoks, artıq FDA tərəfindən təsdiqlənmiş, 58 ölkədə, xüsusən nevrologiya və kosmetologiya başda olmaqla müxtəlif sahələrdə geniş istifadə olunur. Əzələ spazmı və rigidliyində yerli istifadə edilən Botox, sinir əzələ qovşağındakı presinaptik membranda asetilxolin əmələ gəlməsinin qarşısını alaraq kimyəvi denervasiya yaradır, 4-6 ay müddətinə spazm və ağrıları keçirir.

Daha yeni və çox perspektivli görünən metod isə OXZ-nin müalicəsində kök hüceyrələrdən istifadə edilməsidir. Kök hüceyrəsi differensasiya olmamış, amma bu gün hələ tam müəyyən edilməmiş təsirlərdən formalaşaraq müxtəlif toxuma hüceyrələrini yarada bilən, onları yeniləyə bilən hüceyrədir. İnkişaf etmiş orqanizmdə bu hüceyrələr əsasən sümük iliyi, az miqdarda başqa toxumalarda ehtiyat şəklində olur.Travma, yanıq kimi zədələnmələrdə kök hüceyrələri reperasıya üçün istifadə olunur və toxumanin siradan çixmış hissəsini bərpa edir. Mancesterli alimlər Dr. S. Richardsonun rəhbərliyi altında mezenximal kök hüceyrələrini diskin həlməşik pulpoz maddəsinə çevrilməsinə nail olmuşlar. Artıq, OXZ-ni əsaslı müalicə etmək üçün xəstənin sümük iliyindən alınan mezenximal kök hüceyrələri kənarda çoxaldılaraq FD-nin regenerasiyası üçün müvəffəqiyyətlə istifadə olunur.

Beləliklə, OXZ SF-ni səmərəli müalicə üçün fərdilik, konstitusional tip, gördüyü iş, ruhi vəziyyət, həmçinin xəstəliyin xarakteri, və əlamətləri əsas götürülərək onurğaya düşən yükü azaltmaq, ağrı, spazm, durğunluk, iltihabı aradan qaldırmaq məqsədi ilə əsaslandırılmış, xəstəliyin gedişi və mərhələlərinə uyğun ağrıkəsici, iltihabəleyhinə, miyoreleksant, trofikanı yaxşılaşdırıcı, bərpaedici dərmanlar, qoruyucu korset, refleksoterapiya, fizioterapiya kompleks şəkildə tətbiq edilməlidir.

Qaynaqlar: 1. Patel A., Ogle A.A., Diagnosis and management of acute low back pain. Am Faro Physidan. 2000, 61, 1779-1786

2. Rajeev K. P., Lumbar Degenerative Disc Disease, 2004,(http://www.emedicine.com/PMR/htm).

3. Hildebrandt J. Does unspecific low back pain really exist [in German]. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2004, 142, 139-145.

4. Rossignol M., et all, Clinic in low back pain in interdisciplinary practice (CLIP) guidelines, 2007, Direction de sante publique, Agence de la sante et des services sociaux de Montreal., Montreal-41 P.

5. Zeynili Ə.Ə. Bel OXZ-nin bəzi məsələləri, Xalq Həkimi M. Bağırovun 90 illik yubileyinə həsr olunmuş elmi-praktik konfransın materialları, 2005, 162-169.

6. Harwood M.et all, Low Back Pain, A Primary Care Approach, Clinics in Family Practice, 2005. Vol.7, 279–303

7. Griffin G., Cochrane for clinicians… AFP, 2002, vol.65, 1319–1321.

8. Waddell G., The Back Pain Revolution, 2004, Edinburgh, 221–239.

9. Журнал неврологии и психиатрии No: 10, 2000, 18-23.

10. Попелянский Я.Ю., Следует ли диагностировать остеохондроз у детей? Новые технологии в неврологии, Самара 1992, 135-136.

11. Скоромец А.А. и др., ОХЗ дисков … Невр. журн. 1997, No 6, 53-55.

12. Богачева Л.А., Совр.состояние проблемы болей в спине (мат. 8-го Всемир. конгресса боли). Неврол жур. 1997, 59-61.

13. Веселовский В.П., Практ. неврология и MT Рига, 1991, 341.

14. http://www.emedicine.com/SPORTS/topic66.htm.

15. www.jultrasoundmed.org

17. Di Fabio R., Efficacy of comprehensive rehabilitation programs and back school for patients with low back pain: a meta-analysis. Physical Therapy, 1995, 75, 865-878.

18. Jordan K. et al., EULAR Recommendations 2003, an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis, Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT), Ann. Rheum. Dis. 2003, 62, 1145-1155.

19. Maniadakis N., Gray A., The economic burden of back pain in the UK. Pain. 2000,84:95-103.

20. Бадокин В., Вольтарен как эталон НПВП в современной ревматологии, РМЖ, 2007, T.15, 335-340.

21. Desmeules J. et all, Clinical pharmacology and rationale of analgesic combinations. Eur J Anaesthesiol Suppl., 2003,28,7-11.

22. Bjorkman R.et all, Acetaminophen blocks spinal hyperalgesia induced by NMDA and substance P. Pain,1994,259-264.

23. Aronoff D.et all., New insights into the mechanism of action of acetaminophen: Its clinical pharmacologic characteristics reflect its inhibition of the two prostaglandin H2 synthases. Clin Pharmacol Ther., 2006, 79, 9-19.

24. Calm R.et all, Sacroiliac joint dysfunction in patients with imaging-proven lumbar disc herniation. European spine journal, 1998, 7, 450-453.

25. Muth-Selbach U.S. et all. Acetaminophen inhibits spinal prostaglandin E2 release after peripheral noxious stimulation, Anesthes.1999, 91, 231-239.

26. Ананьева Л.П. и др., Современные противоболевые средства в аптеке, Москва. МЦФЭР. 2005.

27. van Tulder M.et al., European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care, Eur. Spine J., 2006, Vol.15, 169–191.

28. Omololu B. et. All, Double blind clinical trial comparing the safety and efficacy of nimesulide (100mg) and diclofenac in osteoarthrosis of the hip and knee joints, West. Afr. J. Med., 2005, 24.

29. Алексеев В.В. Диагностика и лечение болей в пояснице. Cons.Med., 2002, №2, 6–102.

30. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы. Рук–во для врачей. “Медицина”, 2001, том 2, 293-315.

31. van Tulder M. et.al., Muscle Relaxants for Nonspecific Low Back Pain, A Systematic Review Within the Framework of the CC, Spine, 2003, 28, 1978-1992.

32. Bes A.et al., A multi-centre, double-blind trial of tizanidine, a new antispastic agent, in spasticity associated with hemiplegia. Curr. Med. Res. Opin.,198, 709.

33. G.Pifferi, Tiokolşikosid ve NSAİ-ler arasında fiziko-kimyasal geçimlilik, Milano, 1995, türkceye çeviri.

34. van Tulder M. et.al.,, Acupuncture for low-back pain (Cochrane Review) The Cochrane Library, 2004, 4.

35. UK BEAM trial team.UK back pain exercise and manipulation, randomised trial, effectiveness of phys.treatments for back pain in primary care, BMJ 2004, 1377-80.

36. http://www.bubnovsky.ru.

37. Furlan A.D. et all,, Massage for low-back pain (Cochrane Review) The Cochrane Library, 2004, 4. 38. МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОНГРЕСС, ПОСВЯЩЕННЫЙ ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА "PAIN MANAGEMENT '98", (FAILED BACK SURGERY SYNDROME), М. С. Гельфенбейн, 2000, Московский НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского.