Beldə disk yırtığı və cərrahi əməliyyat

(2003-2004-cü illərdə Nax. MR-də bel OXZ-nin sinir fəsadlarının cərrahi müalicəsinin müqayisəli retrospektiv analizi)

Bel ağrıları dünyanın hər yerində, bütün millətlərdə rast gəlir, əhali arasında sıxlığı 60-90%-dir və tez-tez residivlər verir (1, 6, 9). Bizim də təcrübəmizdə ən cox rast gəlinən şikayətdir. Əsasən, əhalinin əmək qabiliyyətli hissəsi xəstələndiyindən cəmiyyətin iqtisadi vəziyyətinə də mənfi təsir edir. Təkcə ABŞ-da bel ağrıları ilə xəstələnmə hallarında 1989-cı ildə 11,4 milyard, 1990-cu ildə isə 23 milyard $ xərclənmişdir (4, 5). Göründüyü kimi bel ağrıları sosial və tibbi problem kimi aktual olaraq qalmaqdadır. Bel ağrısının 90-a qədər səbəbi vardır. Onlardan daha geniş yayılan və getdikcə artan bel osteoxondrozudur (OXZ), ABŞ və Avropada spondilyoz adlandırılır. OXZ fəqərəarası disklərdən başlayıb bütün onurğanı tutan distrofik-degenerativ xəstəlikdir. Fəqərəarası disk iki qonşu fəqərənin alt və üst cisminə birləşmiş hüdudi səhifələr, yanlardan bir neçə qat fibroz həlqə ilə əhatələnmiş elastik pulpoz nüvədən ibarətdir. Gərginlik (məs., ağırlıq qaldıranda) zamanı nüvə fəqərə cisimlərindən qanın maye hissəsini özünə çəkərək sıxılmış yay və ya aktiv amortizator kimi onurğaya düşən zərbələrin təsirini yumşaldır.

18-25 yaşlarında böyümə başa çattığından diskə gələn damarlar bağlanır, disqin qidalanması yalnız osmos və diffuziya hesabına olur. Digər tərəfdən bədənin baş və qollar kimi geniş amplitudlu hərəkətə malik olan hissəsi son bel fəqərələri ilə dar bir sahədə omaya oturur. Bədənin 2/3 ağırlığını daşıyan son 2-3 bel və birinci oma fəqərəarası disklər hər hansı hərəkət və iş zamanı daha çox gücə düşür, buna görə ən çox zədələnən onlar olur (2 ,6, 10). Hamıda olan bu ümumi amillərə irsi meyillik, onurğanın anadan gəlmə qüsurları, müxtəlif travmalar (əsasən uyğun olmayan vəziyyətdə ağırlıq qaldırma, müxtəlif səhv hərəkətlərlə beli gücə salmaq və s.), soyuqlamalar, revmatizma, brusellyoz, bəzi endokrin xəstəliklər, köklük, hipokineziya, hamiləlik, idmanı buraxmaq və s. qoşulursa OXZ inkişaf edir. Son tədqiqatlar xəstəliyin biokimyasında yeniliklər aşkar etmişdir. Yuxarıda göstərdiyimiz səbəblərin biri və ya bir neçəsinin birgə təsirindən fibroz həlqə və nüvənin zədələnməsi nəticəsində phospholipas A2 enzymi və neyrotoksik maddə olan qlutamat əmələ gəlir və ətraf toxumalara diffuz edərək substansiya P, histamin, leykotreinlərin yaranmasına səbəb olur. Bunlar da öz növbəsində işemiya yaradır, monosit ve polimorfonukleyar hüceyrələri artıraraq patologiyanı dərinləşdirirlər (6). Beləliklə, patoloji zəncirvari dairə yaranır, disqin elastikliyi, fibroz həlqənin müqaviməti azalır, fəqərəarası məsəfə daralır, üzərinə düşən təzyiqdən disq bombeləşir, yəni o dairəvi qabararaq kənarlara pırtır. Proses irəlilədikcə fibroz həlqənin müxtəlif qatlarında çatlar yaranır. Təzyiq artanda sərtləşmiş nüvə bu çatlardan bayıra çıxaraq protruziya (hissəvi qabarma), fibroz həlqənin bütün qatları cırılar və nüvə bayıra çıxarsa ekstruziya (yırtıq) əmələ gəlir. Fəqərələrin arxasında, onurğa kanalının ön divarında olan arxa boylama bağ da zədələnərsə və nüvə möhtəviyyatı disqdən qopub onurğa kanalına düşərsə bu sekvestr ya da fraqment adlanır (1,6). Disqin elastikiliyinin azalması fəqərəarası məsafənin daralmasına, bu da öz növbəsində fəqərəarası oynaqlara düşən təzyiqin artmasına və onların zədələnməsinə səbəb olur. Digər tərəfdən yırtıq ətraf toxumaları sıxaraq OXZ-nin kliniki əlamətlərinin yaranması və dərinləşməsinə səbəb olan patoloji proseslər inkişaf edir: fəgərəarasi dəlik və onurğa kanalı daralır, epidural toxuma ve kökcüklər ödemləşir, epidural venalar genislənir, onurğa beyni, sinir və damarlar zədələnir, sarı bağ hipertrofiyalaşır, osteofitlər, fəgərə yarım cıxıgları, araxnoidit və s. inkişaf edir (2, 8). OXZ-nin inkişafında sinir fəsadlarının ortaya cıxması ilə xəstənin əsas narahatlıqları başlayır. Təcrübə göstərir ki, xəstələr əsəasən bu vaxt müalicəyə müraciət edirlər. Məhz bu zaman həkimin düzgün taktika seçməsi vacibdir, əks halda müalicə müddəti uzanır, xəstəlik xronikləşir, cərrahi əməliyyat olanların və əlilliyin sayı artır. Bu vəziyyəti MR-də araşdırmaq qərarına gəldik. Bu məqsədlə Nax. MR Səhiyyə Nazirliyinin, Əmək və Əhalinin Sosial Müdafiə Nazirliyi Respublika TSEK-nin, Nax. RX-nin umumi və HMK-nın 2003-2004 cü illəri əhatə edən hesabatalrı, sinir xəstəlikləri şöbəsinin stasionara aid 2 illik hesabatları və qeyd kitabları, 3 illik müşahidələrimin nəticələri retrospektiv olaraq ümumiləşdirdim. Nəticədə məlum oldu ki: 1. Nax. MR üzrə stasionar xəstələri arasında sinir xəstəlikləri ilə müalicə olanların cayı 2003-cü ildə 511 nəfər, 2004-də 1316 nəfər olub, yəni sinir xəstələrinin xüsusi çəkisi 3%-dən 6,7%-ə qalxıb. Nax. RX-nin sinir xəstəlikləri şöbəsində bu rəqəmlər müvafiq olaraq 326 (10,5%) və 494 (13%) olmuşdur. Nax. RX HMK-nın TSEK-ə göndərdiklərindən sinir xəstələrinin sayı 2003-də 163 nəfər (20,4%) olduğu halda, 2004-də 227 (23,5%) olmuşdur. MR üzrə sinir xəstəliklərindən əlillik 2003-də 100 nəfər (ümumi ilkin əlilliyin 9,4%-i), 2004-də 155 nəfər (ümumi ilkin əlilliyin 15,5%-i) olmuşdur. Ambulator xəstələrimin sayı 2003-də 627, 2004-də 879 nəfər olmuşdur. Göründüyü kimi, 2003-cü ilə nisbətən 2004-də Nax. MR-də ümumilikdə sinir xəstəlikləri, digər xəstəliklər arasında onun xüsusi çəkisi və bu münasibətlə sinir xəstəliklərindən əlillik artıb.

2. Bizim ehtimalımıza görə sinir xəstəlikləri arasında bel ağrılarının o cümlədən də bel OXZ-nin çox böyük yeri olduğu üçün yuxarıdakı parametrlər üzrə artım ona da aid olmalıdır. Araşdırmalarımız bunu təsdiq etdi. Belə ki, Nax. RX-nin sinir xəstəlikləri şöbəsindəki stasionar xəstələrin arasında OXZ ilə olanlar 2003-də 109 nəfər (umumi xəstəxana üzrə stasionar xəstələrin 3,5%-i) olduğu halda, 2004-də 161 (müvafiq olaraq 4%) olmuşdur. Nax. RX HMK-nın TSEK-ə göndərdiklərindən OXZ ilə 2003-də 53 nəfər (göndərilən sinir xəstəliklərinin 32,5%–i) olduğu halda 2004-də 93 nəfər (müvafiq olaraq 23,5%) olmuşdur. MR-də OXZ-yə görə ilkin əlillik 2003-də 28 nəfər yəni bütün ilkin əlillərin 2,6%-i, 2004-də isə 30 (müvafiq olaraq 3%) olmuşdur. Mənə müraciət edənlər arasında OXZ-nin xüsusi çəkisi 2003-də 14% (87 nəfər), 2004-də 22% (190 nəfər) olmuşdur.

3. OXZ-yə görə əməliyyat olanların və bu münasibətlə əlil olanların sayı 2003-cü illə müqayisədə 2004-də artıb: Nax. RX-nin Sinir Xəstəlikləri şöbəsində yatan OXZ-li xəstələrin 2003-cü ildə 6 nəfəri (bütün OXZ-li xəstələrin 5,5%-i), 2004-də 12 nəfər (müvafiq olaraq 11,6%) cərrahi əməliyyat olmuşdur. 2004-cü ildə RX-nın Neyrocərrahiyə şöbəsindən TSEK-ə təkrar əliillik üçün göndərilən 18 xəstədən 13-ü cərrahi əməliyyatdan sonrakı xəstələr olub. MR-də OXZ-yə görə cərrahi əməliyyatdan sonra ilkin əlillik 2003-də 14 nəfər, yəni OXZ ilə ilkin əlillərin 50%-i, 2004-də isə 16 (53%) olmuşdur.

2002-2004-cü illərdə Nax. RX-da OXZ ilə 358 xəstə (ümumi xəstələrimin 19,6%-i) müşahidə etmişəm. Onların 48 nəfəri 25 yaşa qədər, 195-i 26-45 yaş arası, 115-i isə 46 yaşdan yuxarı olmuşdur. Qadınlar 211, kişilər 147 nəfər. Xəstələrin 147-si bir, 119-u 2, 60-ı 3, 23-ü 4, 9-u 5 dəfə müayinəyə gəlmişlər. Lumbaqo diaqnozu ilə 45, oturaq sinirlərin nevriti (siatik) ilə 222, femoritlə 10, lumbalgiya ilə 55, onurğa kanalı və ya fəqərəarası dəliyin stenozu ilə 26 nəfər olmuşdur. Konstitusional tip, temperament, peşə, xəstəliyin xarakteri və simptomları nəzərə alınaraq müalicə təyin edilmişdir. Mümkün qədər qısa (ağir fiziki işlə məşğul olanlara 5-7, olmayanlara 3-5 gün) ayağa qalxmamaqla sərt yataqda yatmaq, yerli isti ya da soyuq, məlhəm, QSİƏD, miyoreleksant, kortikosteroid, vitaminlər məsləhət görülmüş, manual terapiya, akupunktur, neyrostimulyasiya (TENS) tətbiq edilmişdir. Kəskin ağrılar azalınca uzanmış vəziyyətdə xüsusi mualicə bədən tərbiyəsi təyin edilmişdir. Ayağa durmazdan əvvəl bizim təklif etdiyimiz korset tətbiq edilmişdir. Əsasən klinik müşahidə aparılmış, elmi iş məqsədi daşımadığı üçün nəticələr konkret deyil, ümumi şəkildə dəyərləndirilmişdir: təkrar müayinəyə gələn lumbaqo ilə 45 nəfərdən 16-sı tam sağalmış, 2-si yaxşılaşmışdır, 156 oturaq sinirinin nevrit və femoriti olan xəstənin 149-u sağalmış ya da yaxşılaşmışdır. Lumbalgiya və stenoz ilə 81 xəstədən 27-sində yaxşılaşma olmuş, 11-ində dəyişiklik olmamış. 12 nəfərə Bakı və İran İR-də MRG müayinəsindən sonra əməliyyat təklif edilmişdir, razı olmamışlar və mənə müraciət etmişlər. Aparılan 2-4 ay müalicə və 6 aydan bir ilə qədər davam edən müşahidəmin nəticələri: 10 nəfər xeyli yaxşılaşmış, onlardan 8-i əvvəlki işinə bərpa olmuş, birinin vəziyyəti pisləşmiş, birində isə yaxşılaşmalardan sonra residivlər olmuşdur. Xəstələrdən yalnız biri mənim təklifimlə, 5 nəfəri mənimlə razılaşmadan əməliyyat olunmuşlar. TSEK-ə göndərdiyim xəstə olmayıb. Göründüyü kimi, Nax. MR-də son illər sinir xəstəlkləri, o cümlədən OXZ və fəsadları münasibəti ilə cərrahi əməliyyat olanlar, bu xəstəliklərdən əlillik alanların sayı artmışdır. Buna, MR-də tibbi xidmətin səviyyəsinin artması ilə əlaqədar əhalinin daha çox müraciət etməsi və diaqnozların daha dəqiq qoyulması kimi müsbət meyillə yanaşı, əhali arsında əlillik almağa cəhdlərin artması və başqa səbəblər də ola bilər. Məsələnin tibbi aspektinə gəlincə bizim təcrübəmiz və müşahidəmiz göstərdi ki, müalicə taktikasının seçimində qüsurlar vardır. OXZ-nin sinir fəsadlarının kəskin dövründə ağrıkəsici və miyoreleksantlar verib, xəstəliyə səbəb əsas amil olan zədələnmiş disqə düşən təzyiqi azaltmadıqda, xəstəyə kömək etmək əvəzinə orqanizmin bioloji özünü qoruma mexanizmini pozaraq fəsadların dərinləşməsinə şərait yaradılır. Ona görə də xəstələr dərman qəbul etdikləri zaman mütləq yataq rejiminə ciddi əməl etməli və ayğa qalxanda korset bağlamalıdırlar. Çünki, ayağa duranda zədələnmiş disklər bədənin 2/3 ağırlığından sıxılır, hər hansı bir hərəkət isə bu sıxılmanı daha da artırır. Ağrı kəsici və miyoreleksant təsirindən ağrı hiss edilmir, sinir, onurğa beyni daha çox sıxılır. Bizim təklif etdiyimiz xüsusi korset bərk sıxılmaqla yanlardakı boşluğa girərək qabırğa qövsünün aşağı dayanıqlı nöqtəsi ilə qalça darağını birləşdirir, kifayət qədər sərt olduğu üçün ağırlığın bir hissəsini qalçaya ötürür, beldə zədələnmiş hissələrə düşən yükün təsiri azalır, hərəkətlər kəskin məhdudlaşır. Korset uzanmış vəziyyətdə nəfəs vermənin sonunda bərk sıxılaraq bağlanır, ayaqüstdə olduğu zaman beldə olur, uzananda açılır. Erkən, ancaq uzanmış vəziyyətdə müalicəvi bədən tərbiyəsinə başlanmalıdır.

OXZ ilə xəstələrin cərrahi əməliyyata çox cəlb olunması və əməliyyatdan sonra çoxunun əlil olması faktı da düşündürücüdür. Bu problem beynəlxalq tibb aləmində çoxdan diqqəti özünə çəkmişdirr. Məsələn, 9-12 noyabr 1998-ci ildə Rotterdamda bu məsələ ilə əlaqədar keçirilən beynəlxalq konfransda aydınlaşdırıldı ki, xronik bel ağrılarınin 21%-ini beldə cərrahi əməliyyatlardan sonra yaranan ağrılar (Failed Back Surgery Syndrome-FBSS) təşkil edir və əhali üçün ciddi problemdir (7). Buna səbəb cərrahi əməliyyatdan sonra epidural fibroz, araxnoidit, kauzalgiya, residiv, tapılmayan sekvestr, epidurit, diskit, stabilliynin pozulması, stenoz, arteriya zədələnməsi, əzələlərdə distrofik proseslərdir (7). İnsanların 90%-ində bel ağrısı olur, amma, onlardan 5-10%-i xronikləşir və bunların da bir hissəsi 3 ay ərzində konservativ tədbirlər hətta spontan olaraq keçir (7). Konqresdə əməliyyat üçün xəstələrin seçilməsində ciddi yanlışlıqlar olduğu hamı tərəfindən qəbul edilmişdir. Ona görə bir çox aparıcı klinikalar cərrahi əməliyata göstərişlərin sayının azaldılmasını təklif edir, yeni və az radikal metodlar tətbiq ediməsinə çalışırlar. Bunlar bizdə də nəzərə alınmalıdır.

OXZ-nin fəsadlarının artmasında bu gün MR-də fəaliyyət göstərən çox saylı “bel çəkənənlərin”-də rolu var. Bu insanların kor koranə, ən başlıcası, heç bir məsuliyyət daşımadan insan sağlıği ilə oynamağı, ən azından, doğru deyil. Əslində onların arasında doğrudan da bel çəkmə ilə əlaqəli müəyyən qabiliyyəti və təcrübəsi olanlar var. Qədimdən bu günə qədər bütün xalqlarda “bel çəkmə” (müasir elmdə isə manual terapiya) ilə məşğul olanlar olub və var. Məsələn, ABŞ-da onlar “osteopat”, İnqiltərədə “şiropraktor” adlanır. Ancaq, onlar xüsusi məktəblərdə hazırlanır, diplom alır və mibb müəssisələrində, lazım gəldikdə həkim nəzarəti altında işləyir, vergi ödəyirlər. Biz də bunları düşünməyin vaxtı çatıb.

Qaynaqlar: 1. Oğuz H., Romatizmal ağrılar, 1992, Konya, Türkiye, seh. 174-183.

2. Editör Oğuz H., Tibbi Rehablitasyon, 1995, Türkiye, seh. 346-352.

3. Rene Cailliet M. D., Bel ağrısı sendromları, 3. baskı, 1994, Türkiye (tərcümə).

4. Gerard A., Lumbosacral Radiculopathy, June 28 2004, (http://www.emedicine.com/).

5. Rajeev K. P., Lumbar Degenerative Disc Disease, Oct. 2004, (http://www.emedicine.com/PMR/htm).

6. Robert E. W., Lumbosacral Disc Injuries, Sept. 2004, (http://www.emedicine.com/SPORTS/topic66.htm).

7. МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОНГРЕСС, ПОСВЯЩЕННЫЙ ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА "PAIN MANAGEMENT '98", (FAILED BACK SURGERY SYNDROME), М. С. Гельфенбейн, 2000, Московский НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского.

8. Большая Мед. Энциклопедия, АМН СССР, 3-е изд., 1981, Москва, том 17, стр. 413-417. 9. Влагодатский М.,Диагностика и лечение дискогенного пояснично-kрeстцового рaдикулита, Иркутск,1987.